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"¿Cómo puedo obtener una Gold Card?"
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Llene la solicitud (archivo pdf)
- Envíe la solicitud por correo o por fax a:
HCHD Financial Assistance Program
c/o Patient Eligibility Services Administration
PO BOX 300488
Houston, TX 77230
Fax: 281-454-0527
- Si es usted un paciente nuevo, se pondrán en contacto con usted para
concertar una cita.
Si desea una renovación, puede realizar la renovación por correo o por
fax. Nos pondremos en contacto con usted si necesitamos más información
para completar su solicitud.
Si necesita más ayuda, llame al 713-566-6509.
- Qué debe enviar con su solicitud
Para determinar si cumple con los requisitos para una Gold Card del HCHD,
debe proporcionar comprobantes de los siguientes seis elementos. Esto
ayudará a que su solicitud de la Gold Card se procese sin problemas. Si
tiene problemas para encontrar o proporcionar alguno de los elementos
mencionados, consulte los enlaces de comprobantes alternativos a
continuación, o llame al centro de registro más próximo para preguntar qué
otros documentos o comprobantes puede presentar.
Se le puede pedir que compruebe lo que haya escrito en su solicitud o lo
que le haya dicho a la persona que lo entrevistó. Si necesita ayuda para
conseguir los comprobantes, la persona que realiza la entrevista lo puede
ayudar. O bien, puede pedir ver al director en el lugar de la entrevista.
Éstos son algunos ejemplos de lo que se le puede pedir y cómo puede
comprobarlo:
- SU IDENTIFICACIÓN Y LA DE LOS MIEMBROS DE SU FAMILIA
Como comprobantes, puede usar: Licencia de Conducir del Estado de Texas o la credencial de
identificación de Texas, una credencial de estudiante con fotografía, el
gafete de empleado de su compañía con fotografía, un pasaporte con
fotografía, los documentos de inmigración de EE.UU. con fotografía, una
tarjeta de crédito con fotografía, una tarjeta de identificación emitida
por un consulado extranjero, una licencia de matrimonio, actas de
nacimiento, tarjeta de la seguridad social, documentos de naturalización o
ciudadanía de EE.UU. u otros documentos federales, registros hospitalarios
o de nacimiento, documentos o registros de adopción, tarjeta de registro
de votante o comprobantes de nómina.
- SU DOMICILIO Y DÓNDE TIENE PREVISTO SEGUIR VIVIENDO:
Necesitara un comprobante de dirección. Comprobantes validos con
fecha de los últimos 60 días: cobro de servicios públicos, cobro de
tarjetas de crédito, cobro de hipoteca, formulario de verificación
del propietario de su casa, correo comercial a su nombre o de su
cónyuge, documentos o cheques de beneficio de la Comisión de la
Fuerza Laboral de Texas, formulario de verificación domiciliaria
completa por una tercera persona que sea confiable, que no viva con
usted y que no sea su pariente. Comprobantes validos con fecha de
los últimos 12 meses: Contrato de alquiler, documentos escolares de
los menores, documentos del Departamento de Vehículos automotores,
comprobantes de seguro o registro de automóvil, declaración de
impuestos de propiedad, declaración de impuestos salarial mas
reciente, carta del Servicio de Impuestos Internos o Seguro Social,
documentos de certificación para estampillas de comida, Medicaid o
CHIP, carta de agencia de servicios sociales, tarjeta de votante
actualizada de los Estados Unidos, comprobantes de la oficina
postal, archivos religiosos.
- INGRESOS FAMILIARES DURANTE LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS
Comprobantes posibles: talones de los cheques de pago, cheques de pago,
formas de impuestos W-2, carta de verificación de salario, forma 1040 de
pago de impuestos del año en curso, cartas de prestaciones, cheques de
pensión o estados de cuenta.
- COMPOSICIÓN FAMILIAR (personas que viven con usted)
Comprobantes posibles: acta de nacimiento, fe de bautismo, forma IRS 1040
más reciente; carta de dependientes de la seguridad social; documentos
escolares, documentos del seguro, solicitud al departamento de inmigración
de EE.UU., sentencia de divorcio o de pago de alimentos a menores, forma
Popras del nacimiento, registro de nacimiento o banda de identificación
del hospital, comprobante de inscripción escolar, para estudiantes de
18-23 años.
- SITUACIÓN MIGRATORIA
No tiene que ser ciudadano de EE.UU. para poder solicitar la ayuda
económica. No obstante, si no es ciudadano y tiene documentos del Servicio
de Inmigración y Naturalización (INS), debe presentarlos para determinar
si cumple con los requisitos para recibir ayuda.
- OTROS SEGUROS MÉDICOS
Posibles comprobantes: carta de solicitud o concesión del seguro, póliza,
documento judicial u otros documentos legales.
- RECURSOS
Si tiene cobertura de Medicare y desea solicitar un descuento para los
servicios y gastos que Medicare no cubre, deberá proporcionar los
comprobantes de sus recursos y responsabilidades.
Determinación
de Medicare (archivo pdf)
La información sobre la raza y el sexo es voluntaria. Si dispone de
números de la seguridad social, debe proporcionarlos. Este tipo de
información no afectará a su elegibilidad.
Debe proporcionar la información acerca de sus seguros médicos y sobre
terceras personas con responsabilidad financiera por los servicios médicos
pagados por ese programa para usted y los miembros de su familia. Al
firmar y remitir esta solicitud, acepta otorgar al HCHD el derecho a
recuperar el costo de los servicios médicos proporcionados por el HCHD de
algún tercero.
Se le puede pedir que solicite Medicaid, TANF (asistencia temporal para
familias necesitadas) o prestaciones de SSI (ingreso suplementario de
seguridad). Si se le pide que solicite entrar en uno de estos programas,
es posible que continúe siendo elegible para recibir ayuda financiera del
HCHD por un periodo de tiempo limitado. Si no cumple los requisitos para
esos programas y respondió a todas las preguntas de la solicitud y entregó
todos los comprobantes necesarios, su solicitud está completa.
Después de entregar su solicitud, debe informar en un plazo de 14 días
cualquier cambio de domicilio, ingresos, personas que viven con usted o en
el estado de sus solicitudes al SSI, AFDC o Medicaid. Si no comunica estos
cambios, puede perder la ayuda que recibe del HCHD.
Si reúne los requisitos para la ayuda financiera y posteriormente se
determina que la información o los comprobantes presentados eran falsos,
puede perder la ayuda y se le puede impedir que la vuelva a solicitar
durante un periodo de seis meses; asimismo, se le puede pedir que pague al
HCHD los servicios recibidos. También puede ser objeto de sanciones
penales o civiles.
 *Las solicitudes están en formato de Adobe Acrobat Reader (pdf). Debe
tener Adobe Reader instalado para ver los archivos. Puede descargar esta
aplicación gratuitamente. Haga clic en el botón para descargar Adobe
Reader.
Haga clic aquí para ver los Reglamentos de la Gold Card y el Manual de
elegibilidad (en English)
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